Ишемический инсульт головного мозга

/
/
/
Ишемический инсульт головного мозга

ishemicheskii-insult

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – распространенные причины госпитализации, при этом диагноз »ишемический инсульт» подтверждается примерно у 70-80% пациентов старше пятидесяти лет. Возможные последствия ишемического инсульта – преждевременная смерть, инвалидизация человека. Во многих случаях избежать инсульт можно при правильной организации распорядка жизни, коррекцией артериальной гипертензии, профилактикой атеросклерозов.

chto-takoe-ishemicheskii-insult

Ишемический инсульт (ИИ) – это острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, следствие дефицита кровоснабжения, сопровождаемое омертвением участка мозга.

Другое название ишемического инсульта – «инфаркт мозга», сопровождающийся размягчением участка мозговой ткани.

Не следует путать термины «инфаркт мозга» и «инфаркт миокарда». В последнем случае патогенез развивается в мышце сердца, имеет иные клинические проявления.

Нозологическая форма (нозологическая единица) — определенная болезнь, выделенная на основе установленного развития болезни или характерной клинико-морфологической картины; единица номенклатуры и классификации болезней.

В основе определения нозологической формы заболевания лежат три самостоятельные патологии, характеризующие локальное расстройство кровообращения, обозначаемые терминами «ишемия», «инфаркт», «инсульт»:

  • Ишемия – дефицит кровоснабжения в локальном участке органа, ткани.

Причины ишемии является нарушение прохождения крови в сосудах, обусловленные (спазмом, сдавливанием, холестериновыми бляшками, закупорка тромбами, эмболами). Последствие ишемии – инфаркт (омертвение) участка ткани вокруг сосуда и его бассейна (сосудистых ответвлений), перед местом остановки крови.

  • Инсульт – это нарушение кровотока в головном мозге при разрыве/ишемии одного из сосудов, сопровождается гибелью мозговой ткани. Инсульт – это инфаркт мозга.

Выделяют пять основных периодов завершенного ишемического инсульта:

  • Острейший
  • Острый
  • Ранний восстановительный
  • Поздний восстановительный
  • Отдаленный
  • Инфаркт – это омертвение части органа вследствие прекращения кровотока.

Таким образом, говоря об ишемическом инсульте, можно так сформулировать подоплеку этого заболевания:

Ишемический инсульт – это внезапная сосудистая катастрофа, которая проявляется острым нарушением функции головного мозга и длится более суток. ИИ развивается вследствие закупорки сосуда, который доставляет кровь к мозгу.

В чем разница между ишемическим и геморрагическим инсультами? 

Ишемический инсульт головного мозга

Инсульт ишемический и геморрагический разница в том, что:

  • При геморрагическом происходит разрыв сосуда и как следствие, внутримозговое кровоизлияние. Чаще всего это происходит из-за разрыва дефектной сосудистой стенки аневризмы.
  • При ишемическом происходит нарушение кровообращения мозга, вызванного спазмом, сгустком, бляшкой.

Иногда встречается посттравматический инсульт – при этом кровь изливается на поверхность мозга, под паутинную оболочку. Такое излияние называется субарахноидальным.

Соотношение ишемического и геморрагического инсультов по частоте встречаемости 8:2 соответственно. 

Важно: В случае, если ИИ длится менее 24 часов и симптомы полностью исчезают к концу первых суток, то такое поражение называется транзиторная ишемическая атака. Это тревожный звонок для пострадавшего.

Развитие ишемического инсульта


Вернуться к содержанию

razvitie-ishemicheskogo-insulta

Развитие острейшей стадии ишемического инсульта определяет тяжесть, длительность болезни, стратегию, тактику лечения, прогноз исхода болезни (смерть, инвалидность, частичное или полное выздоровление).

  • Ишемический инсульт у пожилых людей с прогрессирующим склерозом развивается очень медленно, его симптомы могут периодически появляться и исчезать в течение недели. Нарушение циркуляции крови может произойти после непродолжительного проявления начальных признаков, либо абсолютно внезапно.
  • У молодых людей внезапное возникновение заболевания может быть связано с эмболией сосудов. Симптомы могут выражаться во время тяжелых физических нагрузок, во время сильного приступа кашля, при проведении легочных операций под наркозом. 

Ишемический каскад 


Ишемический каскад (ИК) — это совокупность реакций, возникающих при ишемии и ведущих к повреждению клеток мозга. В острейшей стадии ИК вызывает гипоксию тканей, ацидоз, нарушение липидного, углеводного обмена, снижение синтеза биологически активных химических веществ, посредством которых осуществляется передача электрического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами, а также, от нейронов к мышечной ткани. Развитие ИК сопровождается формированием ядра инфаркта, генетически обусловленным процессом физиологической гибели клеток мозга (апоптоз) и развитием вторичного диффузного отека мозга.

Два взаимосвязанных направления ишемического каскада:

  • Образование очага инфаркта обусловлено снижением реологических свойств крови, турбуленцией кровотока, агрегацией эритроцитов, тромбоцитов, образованием эмболов и тромбов. Остановка кровотока приводит к апоптозу клеток, формированию очага инфаркта, который через некоторое время преобразуется в ядро инфаркта, с зоной нефункционирующих и частично повреждённых, но сохраняющих жизнеспособность клеток, окружающих очаг первичного повреждения (пенумброй) или перифокальной (расположенный вокруг центра чего-либо) зоной вокруг ядра.
  • Сосудистые реакции кровеносных сосудов мозга на изменение регионарного мозгового кровотока сопровождаются, очаговым отеком цитотоксического типа в виде фильтрационного перифокального отека, либо рефлекторного расширения сосудов – »невосстановленный кровоток». 

Нейроны – клетки мозга, расположенные в зоне нефункционирующих, частично повреждённых, но сохраняющих жизнеспособность клеток (пенумбре), сохраняют структурную целостность, не выполняют функции, однако имеют потенциал к самовосстановлению. Поэтому одна из задач терапии острейшего периода – восстановить деятельность нейронов, расположенных в пенумбре.

Варианты завершения патогенеза острейшего периода ишемического инфаркта:

  • Положительная динамика – снижение общемозговой и очаговой неврологической симптоматики (до 16 баллов по шкале NIHSS);
  • Стабилизация – отсутствие отчетливой положительной динамики;
  • Отрицательная динамика – отчетливое ухудшение состояния (более 16 баллов по шкале NIHSS).
  • Смерть (остановка дыхания/сердца).

Дальнейший развитие болезни разнообразно, зависит показателей состояния патогенеза больного.

Основные факторы, которые влияют на тяжесть патогенеза при инсульте:

Величина поврежденной артерии головного мозга и вовлечение в патогенез её бассейна

  • Состояние больного (возраст, предшествующие хронические болезни)
  • Время начала реанимационных мероприятий после первых симптомов
  • Локализация инфаркта и глубина повреждения нервных связей
  • Состояние психоэмоциональной сферы человека накануне заболевания

Выделяют следующие периоды инсульта:

  • Острейший период

Продолжительность от 1 до 3 дней, в первые 3 часа больному можно сделать инъекцию тромболических препаратов (в период терапевтического окна). Если с их помощью удалось подавить развитие инсульта, врач диагностирует транзиторную ишемическую атаку.

  • Острый период

Срок продолжительности острого инсульта может составлять от 3 суток до 4 недель.

  • Ранний восстановительный период

Продолжительность 6 месяцев

  • Поздний восстановительный период

Срок до 2 лет

  • Остаточные явления

Продолжительность в течение всего оставшегося периода времени жизни.

Симптомы ишемического инсульта


Вернуться к содержанию

simptomy-ishemicheskogo-insulta

Признаки острого нарушения мозгового кровообращения – повод для обращения человека за врачебной помощью.

Важно: При любом виде инсульта возникают головные боли – сильные, повторяющиеся, обычно в одной половине головы, нарушение ориентации, потеря сознания, тошнота, рвота, жар. 

Первичные симптомы ишемического инсульта определяют близкие больного по его внешнему виду, поведению, реагированию на раздражения:

  • Нарушения сознания (от легкой заторможенности до комы);
  • Снижение или потеря болевой чувствительности участков тела;
  • Нарушение нормальной координации
  • Сильные головокружения
  • Нарушение речи (невозможность внятно произнести фразу, замедленное произношение слов)
  • Сложности с проглатывание
  • Невозможность совершать привычные движения руками и ногами
  • Онемение одной части лица
  • Головная боль, рвота.
  • Амнезия

Внешне у человека с инсультом происходят такие изменения, как расширение одного зрачка, приподнятый уголок рта с одной стороны лица, рука со стороны поражения согнута в локте и не разгибается, а нога наоборот, не сгибается. 

Разработаны легкие тесты, как определить инсульт в домашних условиях у больного.

Важно: Симптомы острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – повод для госпитализации человека.

Симптомы ОНМК определяет врач реанимационной бригады скорой помощи, используя тест «Лицо-Рука-Речь»

test-ruka-litso-rech

В случае комы пациента используется тест ШКГ (шкала комы Глазго) — самая известная система оценки тяжести коматозного состояния, в которую включены зрачковые, речевые и двигательные ответные реакции.

shkala-komyi-glazgo

Клинические выводы врач подтверждает результатами измерения артериального давления (до 80% выявляют повышенное давление), электрокардиограммой (используется для дифференциации похожих заболеваний).

При подтверждении острого нарушения мозгового кровообращения, больного немедленно доставляют в стационар. Чем быстрее больной будет доставлен в стационар для экстренной терапии, тем больше шансов на благоприятный исход!

Симптомы ишемического инсульта, определяемые в стационаре:


Исключают имитирующие инсульт заболевания –мигрень, эпилепсия, инфаркт миокарда, обширные кровотечения, аспирационную пневмонию, сердечную, почечную недостаточность. Проводится немедленная нейровизуализация при помощи (КТ) с целью определения видов инсульта или его предшественника – транзиторная ишемическая атака. Используют другие инструментальные методы, проводится лабораторное исследование крови.

Симптомы транзиторных ишемических атак (ТИА)


Часто они предшествуют ишемическому инсульту, а иногда ТИА является продолжением инсульта. Симптомы ТИА подобны очаговым симптомам малого инсульта.

Главные отличия ТИА от инсультов выявляют при КТ/МРТ исследовании, клиническими методами:

  • Отсутствует (не визуализируется) очаг инфаркта мозговой ткани
  • Продолжительность неврологических очаговых симптомов не более 24 часов

Симптомы ТИА подтверждаются лабораторными, инструментальными исследованиями:

  • Кровь с целью определения её реологических свойств
  • Электрокардиограммой (ЭКГ)
  • УЗИ — доплерографией сосудов головы и шеи
  • Эхокардиографией (ЭхоКГ) сердца – выявление реологических свойств крови в сердце и окружающих тканях

Симптомы острейшей стадии ишемического инсульта


Характерные признаки расстройств мозгового кровотока верифицируются при исследованиях головного мозга с помощью комбинированных исследований МРТ методами магнитно-резонансной (МР)-диффузии и магнитно-резонансной (МР)-перфузии (варианты МРТ).

Оба метода МР томографии являются приоритетными при оценке динамики нарушений мозгового кровообращения в острейшей стадии ишемического инсульта.

  • МР-перфузия – методика выявления зоны перфузионных расстройств через несколько минут, ядра инфаркта через час после ишемического инсульта.
  • МР-диффузия – методика прогнозирования объема сформировавшегося очага ишемического инсульта.

Диагностическими ориентирами для определения возможных вариантов восстановления кровотока, определения стратегии лечения острейшего периода ишемического инсульта являются основные показатели мозгового кровотока (перфузии) – CBV, CBF, MTT в зонах ядра инфаркта, ишемической полутени – пенумбре или перифокальной зоне.

Указанные показатели характеризуют:

  • скорость мозгового кровотока (CBF мл/мин/100 гр.)
  • объем мозгового кровотока (CBV мл/100 гр.)
  • скорость прохождения контрастного вещества (МТТ, сек)

Широко используют другие методы инструментального исследования, которые при выполнении определенных задач имеют большую ценность в сравнении с методами исследования перфузии и диффузии.

Основные варианты синдромов мозгового кровотока после завершения острейшей стадии:

  • Нормоперфузионный кровоток – отсутствие нарушений кровотока вокруг ядра инфаркта в головном мозге;
  • Постишемическая (реактивная) гиперемия – сохранение расстройств мозгового кровотока, незначительное увеличение ядра инфаркта;
  • Персистирующая хроническая ишемия – сохранение объема перфузионных расстройств на фоне незначительно увеличивающегося объема ядра инфаркта;
  • Острая патологическая гиперперфузия – нарастание скорости кровотока, сохранение или незначительное снижение объема кровотока на фоне увеличивающегося объема ядра, увеличения зоны сформировавшегося инфаркта;
  • Невосстановленная перфузия – отсутствие положительной динамики восстановления скорости объема кровотока, катастрофическое нарастание необратимой ишемии.

Причины ишемического инсульта


Вернуться к содержанию

prichiny-ishemicheskii-insult

Причина ишемического инсульта одна – это прекращение кровотока в сосуде, питающем область головного мозга. Ишемический инсульт головного мозга вызывают различные причины, связанные как с ведением образа жизни, так и с наличием хронических заболеваний в анамнезе.

Не все причины возникновения ишемического инсульта головного мозга поддаются классификации. Множество клинических примеров неясных кардиоваскулярных патологий, особенно у людей до пятидесяти лет. По разным данным до 40% всех инсультов в молодом возрасте не имеют установленную причину.

Некорректируемые причины ишемического инсульта


  • Возраст
  • Мужской пол
  • Наследственная предрасположенность
  • Стресс-факторы

Некорректируемые причины даны при рождении, либо обусловлены случайными факторами.

Возрастной риск развития ишемического инсульта:

  • 20 лет составляет 1/3000 человек
  • 84 года и выше – 1/45 человек

Значительное повышение вероятности инсульта регистрируют происходит после 45 лет.

У женщин до 30 и после 80 лет риск развития ишемического инсульта достоверно выше, чем у мужчин того же возраста, а с 30 до 80 лет у мужчин больше причин развития инсультов. Это утверждение относится к разным возрастным, гендерным группам, не имеющим в анамнезе хронических заболеваний, доказано влияющих на мозговой кровоток. Рядом исследователей доказана высокая наследственная предрасположенность к инфарктам мозга.

Корректируемые причины ишемического инсульта


Корректируемые причины в порядке убывания значимости:

  • Атеросклероз
  • Артериальная гипертензия
  • Заболевания, протекающие с тромбозами
  • Гиподинамия
  • Остеохондроз шейного участка скелета
  • Ожирение
  • Мерцательная аритмия
  • Сахарный диабет
  • Атеросклероз сосудов ног, перемежающаяся хромота
  • Злоупотребление алкоголем
  • Курение
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Применение оральных контрацептивов

Корректируемые причины – результат хронических заболеваний, либо вредных привычек.

Ведущие факторы – атеросклероз и артериальная гипертензия, обусловлены нарушением липидного углеводного обмена. Риск развития атеросклеротических бляшек начинается с двадцати лет.

Поддержание нормального уровня артериального давления в пределах (120/80), примерно на 40%, снижает риск развития ишемического инсульта после сорока лет.

Применение оральных контрацептивов молодыми женщинами значительно увеличивает риск инсульта, а именно: риск инсульта – 13/100000 в случаев приема контрацептивов, против 3/100000 у женщин, не принимающих эти средства. Одна из возможных причин этого феномена – гиперкоагуляция клеток крови под действием препаратов.

Четверть всех случаев ИИ связана с курением. У диабетиков риск ИИ вдвое выше, чем у здоровых. У больных мерцательной аритмией каждый двадцатый пациент ежегодно перегости инсульт, что в 5-6 раз выше, чем у здоровых людей того же возраста.

Виды ишемического инсульта


Вернуться к содержанию

Виды ишемических инсультов по скорости нарастания симптоматики: 

Острый ишемический инсульт


ostryi-ishemicheskii-insult

Острый ишемический инсульт характеризуется внезапным дебютом, редко постепенным нарастанием клинических проявлений. При этом сознание, обычно, нормальное или слегка нарушено.

Основные неврологические нарушения, выявляемые в острый период:

  • Дисфазия – нарушение речи
  • Дизартрия – искаженное произношение отдельных слов
  • Гемианопия – выпадение половины поля зрения
  • Слабость
  • Атаксия – нарушение координации движений, чувства равновесия
  • Потеря чувствительности одной из сторон тела

Реже отмечается необычное начало у отдельных пациентов, а именно: постепенный дебют, отсутствие сознания, нервный припадок, в этом случае проводится дифференциальный диагноз.

Исключают следующие возможные патологии:

  • Мигрень
  • Послеприпадочный парез
  • Гипогликемическая кома
  • Подкорковая гематомой
  • Опухоль мозга

В некоторых случаях рассматривают похожие диагнозы:

  • Расслаивающая аневризма сонной артерии
  • Инфекционный эндокардит
  • Гигантоклеточный артериит
  • Фибрилляция предсердий
  • Гипертоническая энцефалопатия

В клинической практике используют различные методики выявления неврологического дефицита. Наиболее распространенная шкала NIHSS. Точное выявление инфаркта мозга всем больным проводят КТ или МРТ головного мозга. Оба метода обладают высокой чувствительностью. В некоторых случаях КТ более доступный метод. Однако выбор методик возложен на консилиум врачей.

Лабораторные исследования крови в период острой фазы ишемического инсульта включают определение:

  • Общих показателей крови
  • Уровня глюкозы крови (гипогликемия сопровождается подобными симптомами)
  • Протромбинового времени
  • Активированное частичное тромбопластиновое время

Обширный ишемический инсульт


obshirnyi-ishemicheskii-insult

Резко возникшая непроходимость крупных артерий мозга характеризуется обширными зонами перфузионных расстройств. Обширные инсульты – обобщенное наименование массивных инфарктов мозга. Возникают при недостаточности коллатерального кровоснабжения крупных артерий. Массивность определяется на основании объема инфаркта и величины неврологического дефицита, следствия инсульта, определяемых КТ или МРТ методами.

Установлены характерные объемы инфарктов каротидного бассейна:

  • Атеротромботического инсульта (атеросклероз крупных артерий) – 115 см3
  • Кардиоэмболического (закупорка артерии эмболом) – 62 см3
  • Гемодинамического (снижением кровотока) – 32 см3
  • Лакунарного (поражение мелких смежных артерий)– 2 см3
  • Реологический инсульт (реологические изменения фибринолизина) 1,5 см3.

Обширные инфаркты мозга возникают в каротидном бассейне (сонные артерии) и вертебро-бализярном бассейне.

Каротидный бассейн:

  • внутренняя сонная артерия
  • средняя мозговая артерия
  • передняя мозговая артерия
  • задняя мозговая артерия

Вертебро-базилярный бассейн:

  • позвоночная артерия
  • основная артерия

Клиническая симптоматика обширных ишемического инсульта левого и правого полушарий мозга обусловлена снижением мозгового кровообращения, гипоксией мозга. При этом развивается патологический процесс с выраженным нарушением на противоположной стороне тела.

Общемозговые симптомы:

  • нарушения сознания различной степени
  • рвота
  • резкая головная боль
  • вестибулярные нарушения (головокружением, шаткость походки)

Очаговые неврологические симптомы

  • расстройства движения (парезы и параличи)
  • нарушения глотания
  • зрения
  • речи
  • когнитивные нарушения
  • которые зависят от локализации очага и сосудистого бассейна поражения.

Лакунарный ишемический инсульт


lakunarnyi-insult

Отсутствуют перфузионные расстройства в ядре и в зоне нефункционирующих и частично повреждённых, но сохраняющих жизнеспособность клеток, окружающая очаг первичного повреждения ишемии.

Этот вид ишемии не визуализируется в первые сутки, отсутствуют общемозговые расстройства.

Характеризуется высоким артериальным давлением в дебюте. Патогенез лакунарной ишемии (ЛИ) разнообразен и определяется, в порядке убывания частоты встречаемости патогенетических подтипов лакунарного инсульта:

  • Гипертонией в анамнезе больного с лакунарной ишемией
  • Атеросклеротическими изменениями в сосудах
  • Эмболией перфорантных артерий мозга

Определение патогенетического подтипа ЛИ выявляют клиническими методами:

  • МР- диффузией (вариант МРТ)
  • Доплеровским мониторированием артерий головного мозга
  • Лабораторными исследованиями крови

Лакунарная ишемия с гипертонией в анамнезе:

  • Наличие в анамнезе у поступившего в клинику больного хронической гипертонии с кризовым характером обострений
  • Высокий уровень артериального давления
  • Инструментальными исследованиями не выявляются источники кардиальной эмболии, атеросклеротические бляшки в артериях головы
  • Нормальный уровень холестерина в крови
  • Допплеровским мониторингом микроэмболы в артериях головного мозга не выявляются
  • МР- диффузия выявляет единичный малый, примерно 15 мм очаг ЛИ, либо его отсутствие.

Лакунарная ишемия с атеросклерозом сосудов в анамнезе:

  • Повышенный уровень холестерина и/или липопротеидов низкой плотности в крови
  • Атеросклеротические бляшки в сосудах головного мозга
  • МР-диффузия выявляет лакунарные очаги одного 15 мм и больше или нескольких мелких меньше 15 мм

Лакунарная ишемия, вызванная эмболией краниальных сосудов:

  • В анамнезе поступившего больного ранее перенесенные инфаркты головного мозга или миокарда, наличие потенциальных источников эмболов из полости сердца и сосудов головного мозга
  • В дебюте и через три недели после выявляют тяжелый неврологический дефицит по шкале NIHSS – шкала оценки тяжести инсульта
  • Доплеровским мониторингом выявляют наличие микроэмбол церебральных артерий
  • МР-диффузия выявляет множественные лакунарные очаги в нескольких сосудистых бассейнах, один-три крупных очагов более 15 мм в бассейне или сочетание лакунарных и территориальных очагов

Виды ишемических инсультов по степени тяжести:

stepeni-tyazhesti-ishemicheskii-insult

  • Инсульт головного мозга легкой степени

Неврологическая симптоматика незначительная, полное восстановление происходит за короткий период

  • Инсульт головного мозга средней степени

Преобладает очаговая неврологическая симптоматика, сознание не страдает.

  • Тяжелая степень инсульта головного мозга

Характеризуется угнетением сознания, проявлением обширных неврологических симптомов. Лечение длительное, необходим курс реабилитации и восстановления функционирования работы мозга.

Виды ишемических инсультов в зависимости от причины:

  • Атеротромботический вид инсульта

Проявляется под влиянием атеросклероза центральных артерий. Симптоматика нарастает постепенно, пик регистрируемых инсультов такого типа приходится на время сна. Ишемия отделов мозга развивается в результате отрыва тромба, что приводит к закупорке сосудов. 

  • Кардиэмболический тип инсульта

Развивается при эмболии просвета сосудов, развитие внезапное при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы – инфаркта, пороков, аритмий. Неврологические признаки в момент приступа проявляются максимально развернутыми.

  • Гемодинамический тип инсульта

Развивается при нарушении гемодинамики в момент падения артериального давления, уменьшения минутного объема сердца. Среди причин выделяют атеросклероз, стеноз и иные аномалии сосудов. Развивается как на фоне полного покоя, так и при физической активности.

  • Лакунарный тип инсульта

Характерен для больных сахарным диабетом и гипертонией. Патологический процесс ограничен одной из малых артерий, расположенных в полушариях и стволе головного мозга. При такой ишемии образуется полость, заполненная спинномозговой жидкостью со сложной физиологией

  • Реологический тип инсульта

Возникает на фоне отсутствия диагностированных заболеваний сосудов.

Виды ишемических инсультов по области поражения:

  • Инсульт ишемический правая сторона 

Последствия затрагивают в основном двигательные функции, которые в дальнейшем плохо восстанавливаются. Психоэмоциональные показатели могут быть в норме.

  • Инсульт ишемический левая сторона

В качестве последствий проявляются психоэмоциональная сфера и речь, двигательные функции восстанавливаются полностью.

  • Мозжечковый инсульт

Нарушается координация движений

  • Обширный инсульт

Возникает при полном отсутствии кровообращения  в большом участке мозга, вызывает отек, чаще всего приводит к полному параличу и невозможности восстановиться.

Виды ишемических инсультов по месту локализации:

  • Ишемия сонной артерии
  • Ишемия основной, позвоночной артерии и их ветвей
  • Мозговая ишемия

Прогноз ишемического инсульта


Вернуться к содержанию

prognoz-ishemicheskii-insult

В практике используется несколько вариантов клинической оценки состояния больного после перенесенного инсульта, в том числе оценка неврологического состояния пациента проводится в динамике, при поступлении и выписке больного по трем независимым шкалам (NIHSS, Рэнкина, Бартеля). Наиболее широко эти шкалы используются в научно-исследовательских целях.

Шкала NIHSS


Шкала NIHSS – балльная оценка тяжести неврологических нарушений острого периода ишемического инсульта. Предназначена для объективной оценки в динамике, состояния больного, прогноз исхода ишемического инсульта. Применение шкалы NIHSS позволит объективно подходить к состоянию больного с инсультом и проводить оценку неврологического статуса в период пребывания больного в стационаре. Суммарный балл определяет тяжесть и прогноз заболевания. При оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60–70 %, а при оценке более 20 баллов — 4–16 %

Сумма баллов, набранная по результату обследования:

  • более 3-5 баллов – показание для терапии с целью рассасывания тромба в очаге инфаркта;
  • менее 10 баллов – восстановление пациента в течение года с вероятностью до 70%;
  • более 20 баллов – восстановление пациента в течение года с вероятностью до 16%.
  • более 25 баллов – противопоказание тромболитической терапии.

Шкала NIHSS предполагает оценку, неврологического состояния, общепринятыми методами клинического обследования рефлексов, органов чувств, уровня сознания больного. Результаты ранжируются от минимальных показателей – нора или близко к норме, до максимальных – отражают степень неврологических повреждений.

Определяют состояние пациента по показателям:

  • уровень сознания – выполнение простых действий по просьбе исследователя, осмысленно отвечать на простые вопросы;
  • глазодвигательных реакций (рефлексов) – способность выполнять простые согласованные движения зрачками глаз;
  • зрения – слежение взором за перемещающимся предметом;
  • подвижности мышц лица – выполнение мимических действий (улыбка, закрытие глаз);
  • контроль движения верхних, нижних конечностей – способность пассивного опускания руки (10 сек.), ноги (5 сек.) из заданного исследователем положения руки, ноги;
  • контроль согласованности движений мышц конечностей – способность выполнить пальце-носовую и пяточно-коленную пробы;
  • болевой чувствительности – ответная реакция на легкое укалывание кожи;
  • речевая функция – способность, осмысленно описать изображение на представленной картинке, назвать предметы на картинке, прочитать предложения из предложенного списка;
  • внимания – способность воспринимать информацию.

Важно: Исследование проводят в едином темпе, больному не сообщают о целях обследования, не готовят больного к выполнению тестов. Тест проводится подготовленным специалистом неврологом.

Шкала Рэнкина – RS (модифицированная)


Предназначена для определения функциональной дееспособности пациента после инсульта. Используется для получения объективных сведений о динамике симптомов, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость использования вспомогательных приспособлений для передвижений.

Шкала Рэнкина ранжируется по пяти степеням нарушений:

  • Нет нарушений.
  • Первая степень – незначительная потеря дееспособности. Сохранение на некоторое время после инсульта неврологических нарушений (см. шкалу NIHSS). Основной критерий для определения первой степени нарушений, ответ вопрос: »Какие привычные действия делал до инсульта, а сейчас не могу?» (Привычные дела те, которые делаются чаще одного раза в месяц).
  • Вторая степень – легкая потеря дееспособности. Основной критерий – больной может находится дома без постороннего присмотра более одной недели.
  • Третья степень – средняя потеря дееспособности. Основной критерий – больной самостоятельно передвигается, контроль чаще одного раза в неделю за выполнением действий по дому, требуются психологические, интеллектуальные советы (ведение финансовых дел, подобное).
  • Четвертая степень – средне-тяжелая потеря дееспособности. Основной критерий – больной передвигается самостоятельно, нуждается в постоянном уходе в течение дня.
  • Пятая степень – тяжелое нарушение дееспособности. Основной критерий – больной не может передвигаться, не способен самостоятельно себя обслуживать.

Индекс Бартеля (IB)


Используется для оценки результатов лечения больных после инсульта.
Учитываются показатели отражающие способность самостоятельного выполнения больным, перенесшим инсульт, простых бытовых действий на этапе выздоровления (питание, пересадка в кровати, принятие душа, одевание, контроль мочеиспускания и дефекации, подобные). Результаты ранжированы на 100 баллов. Максимальные 100 баллов – норма, минимальное 60 и ниже – самостоятельное существование невозможно.
Прогнозы после ишемического инсульта могут быть следующие:
  • Благоприятный В этом случае пациент постепенно восстанавливает все утраченные функции
  • Средний Этот прогноз связан с приобретенными недугами – сахарный диабет, пневмония, расстройства ЖКТ. Состояние пациента то улучшается, то ухудшается.
  • Неблагоприятный Худший из трех вариантов. Как правило, очаг поражения охватывает большую площадь, зачастую у пациентов возникает повторный ишемический инсульт. Прогноз не сулит ничего хорошего. В 70% случаев повторные инсульты приводят к летальному исходу.
Прогноз ишемического инсульта во многом зависит в том числе и от локализации очага недуга:
  • Обширный ишемический инсульт
Прогноз при данном виде неблагоприятен, так ка поражен обширный участок мозга. У пациента зачастую наблюдается потеря чувствительности лица, возникновение сильных головных болей, затрудненная речь, падение зрения. Состояние больного может сопровождаться потерей сознания, такая патология чрезвычайно тяжело поддается лечению, именно поэтому если диагностирован обширный ишемический инсульт, прогноз не подразумевает полного восстановления.
  • Стволовой ишемический инсульт
Эта разновидность инсульта несет в себе огромную опасность, так как связана с высокой смертностью. У больного заметно ухудшается координация движений, присутствует тошнота, головокружение, пространственная дезориентация. Такие пациенты часто падают и теряют сознание и не в состоянии нормально двигаться. 
  • Мозжечковый ишемический инсульт
На начальной стадии больной испытывает тошноту, рвоту, потерю ориентации. Пациенты утрачивают способность нормального передвижения. Спустя 1-3 дня мозжечок значительно увеличивается в размерах и начинает надавливать на соседние стволовые ткани . Ишемический инсульт мозжечка считается очень коварным и прогноз в данном случае непредсказуем. У таких больных четко виден паралич лица, они испытывают сильнейшее онемение. Зачастую результатом этой разновидности инсульта является кома. При данном виде инсульта прогноз самый неблагоприятный, очень высока вероятность летального исхода. 
 

Последствия ишемического инсульта


Вернуться к содержанию

posledstviya-ishemicheskii-insult

Осложнения ишемического инсульта могут быть как незначительными после небольших приступов, так и крайне тяжелыми.

Возможные последствия ишемического инсульта:


  • Психические расстройства

Многие пациенты, перенесшие этот серьезный недуг, страдают депрессией, связанной с произошедшими с ними изменениями. Они переживают о том, что останутся инвалидами до конца дней, что не смогут вести привычный образ жизни. Человек после инсульта может стать агрессивным и раздражительным, у него может часто меняться настроение без видимых причин.

  • Снижение чувствительности части лица или конечностей

Достаточно частое последствие инсульта , восстановление нервных волокон происходит довольно медленно, поэтому чувствительность может вернуться только частично

  • Нарушение двигательных функций

Пострадавшему может понадобиться для передвижения трость, а выполнение некоторый действий руками будет затруднено.

  • Когнитивные нарушения

Касаются памяти – человек забывает простые вещи – адрес, номер телефона, имена. Поведение пациента может напоминать маленького ребенка.

В зависимости от тяжести, когнитивные расстройства делятся на :

Субъективные — ухудшение внимания и памяти. Особенного дискомфорта пациенты не ощущают.

Легкие — проявляются как отклонение от возрастной нормы

Умеренные — влияют на качество жизни. Человек испытывает трудности в повседневной жизни. На выполнение простых заданий ему требуется много времени.

Тяжелые — человек становится полностью зависимым от окружающих. Развиваются такие расстройства, как деменция и истерия.

  • Нарушения речи

Проявляются нечасто и заключаются в произнесении бессвязных фраз и предложений.

Когда поражена левая сторона головного мозга, то нарушение речи – это типичный симптом.

Нарушения речи могут проявляться как:

Моторная афазия больной четко понимает и воспринимает произнесенную речь, но сформировать ответ он не в состоянии. Этим пациента трудно писать и читать.

Сенсорная афазия человек не воспринимает сказанные слова, а его речь напоминает несвязные, неразборчивые словосочетания.

Наиболее активно язык восстанавливается в первый год после болезни, затем процесс восстановления замедляется. 

Амнестическая афазия речь больного свободна, но называть предметы ему тяжело.

  • Головные боли

Сопровождают больного на протяжении всей жизни

  • Нарушение координации 

Появляются частые головокружения, человек может падать при совершении резких движений. Особенно часто случается у пациентов с ишемическим обширным инсультом. Нарушение координации происходит при локализации очага поражения в височной доле, т.к. так находятся центры, отвечающие за координацию движений. Для восстановления координации назначается медикаментозное лечение, направленное на кровообращение головного мозга. Высокую эффективность имеют массаж и лечебная физкультура.

  • Эпилепсия

Достаточно частое последствие ишемического инсульта – до 10 % пациентов после перенесенного заболевания страдают от приступов эпилепсии. Чаще встречается у пожилых людей. Предвестники припадков – чувство тревоги, головные боли.

  • Нарушение глотания

У большинства больных глотание восстанавливается в течение месяца. Эта патология может привести к такому тяжелому последствию, как пневмония.

  • Паралич

Потеря или нарушение двигательной функции, поражающие определенный участок тела. При ишемическом инсульте левого полушария происходит паралич правой стороны туловища, при ишемическом инсульте правого полушария параличу подвергается левая сторона тела. При любом параличе наблюдается нарушение речи, слуха, ухудшается зрение на глазу, двигательная способность руки и ноги на противоположной от пораженного полушария стороне.

  • Недержание

Фронтальный отдел мозга отвечает за регулировку мочеиспускания и при его поражении возникает такая проблема, как недержание мочи. С большой долей вероятности это последствие инсульта пройдет по истечении нескольких месяцев.

  • Отек мозга

Одно из самых тяжелых последствий обширного ишемического инсульта. В тканях происходит скопление жидкости и появляются сильные головные боли. Обычно отек возникает сразу после приступа и стремительно развивается. Основные симптомы отека мозга после инсульта – рвота, потеря зрения, нарушение сознания, судороги, головные боли, потеря памяти. Такое осложнение как отек мозга может перерасти в кому.

  • Повторный Ишемический инсульт

Повторный ишемический инсульт типичное последствие перенесенного заболевания. Наиболее вероятен в течение 5 лет с момента предыдущего инфаркта мозга.

  • Пневмония

Проявляется почти в 35% случаев. В группе риска пожилые пациенты, больные с хроническими заболеваниями и ожирением. Основной симптом – кашель – может совсем не проявляться, что связано с угнетением кашлевого рефлекса.  

Лечение ишемического инсульта


Вернуться к содержанию

Ишемический инсульт головного мозга

При развитии ишемического инсульта лечение состоит из нескольких этапов:

  • Догоспитальный этап

При подозрении на развитие ишемического инсульта – внезапная сильная головная боль, рвота, выраженное головокружение, кратковременная потеря сознания с развитием нарушения речи, нарушение зрения – необходимо:

  • Вызвать скорую помощь
  • Нормализовать дыхание, обеспечив приток свежего воздуха
  • Освободить дыхательные пути от зубных протезов, слизи, рвотных масс
  • Приподнять голову и верхнюю часть туловища пациента на 25-30 сантиметров для профилактики отека мозга
  • Снять галстук, расстегнуть тугой воротник
  • Предотвратить прикусывание языка при судороге
  • Провести непрямой массаж сердца при остановке сердца
  • Госпитальный этап

Заключается в назначении базисной и специфической терапии.

Основными направлениями базисной терапии являются мероприятия по обеспечению адекватного дыхания, коррекция водно-электролитных нарушений, поддержание деятельности сердца, уменьшение отека мозга. Препараты при базисной терапии не зависят от вида нарушения кровообращения (геморрагическое или ишемическое), а определяется характером нарушения жизненно-важных функций организма.

Основные направления специфической терапии зависят от характера инсульта с определением этиологического фактора (причины) и его устранения в первые часы после появления симптомов, так же важно применение нейропротекции. В первую очередь назначается тромболитическая терапия – наиболее эффективная методика лечения, но только при условии применения ее в первые часы после удара (до 6 часов).

  • Тромбоэмболические препараты способствуют растворению тромбов, восстановлению сосудистого русла, нормализации кровообращения головного мозга.
  • Реперфузионные препараты назначаются только в условиях стационара в первые 6 часов после проявления первых симптомов по ишемическому типу.
  • Применение антикоагулятнов (надропарина, гепарина, эноксипарина, дальтопарина) направлено на предотвращение увеличения тромбов и прогрессирования неврологической патологии.
  • Применение нейроппротекторов ограничено терапевтическим окном (3-6 часов после начала приступа) и направлено на защиту нейронов и торможение патологической цепи нейрохимических реакций.

Выделяют следующие этапы реабилитации после ишемического инсульта

  • Восстановительное лечение (лекарственные препараты, массаж, электростимуляция мышц)

Восстановительный период направлен на стабилизацию неврологической симптоматики и ее постепенный прогресс, связанный с процессом переобучения нейронов, в результате чего интактные отделы мозга берут на себя функции пораженных отделов. Лекарственные препараты на этом этапе – вазоактивные (гинко билоба, винпоцетин, пентоксифиллин), аминокислотные (церебразелин) и ноотропы (фенотропил). Так же в этом периоде проводится пассивная реабилитация (массаж, ЛФК) для уменьшения риска развития пролежней и тромбоза глубоких вен.

  • Реабилитационный период (лечебная физкультура, рефлексатерапия, массаж)

Реабилитация пациента после перенесенного ишемического инсульта должна начинаться как можно раньше – после перевода в общую палату в конце первой или начале второй недели. Основная цель – восстановление функционирования мышц посредством лечебного массажа, электростимуляции и лечебной физкультуры по индивидуальной программе.

  • Диспансерный период 

Больные после перенесенного ишемического инсульта должны постоянно наблюдаться у невролога с назначением курсов медикаментозного лечения, лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.

Рекомендуем  просмотреть видеоматериал по проведению реабилитации после инсульта.

Алгоритм врачебной тактики включает в себя диагностику инсульта и прогноз последствий. Исходя из этого проводят выбор оптимальной тактики терапии. Наиболее перспективным направлением терапии ишемического инсульта являются:

  • Активная реперфузия – восстановление кровотока;
  • Нейропротекция – предотвращение разрушения нервных клеток в пенумбре.

Список препаратов для лечения острейшего периода ишемического инсульта:

  • Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена rt-PA (Актилизе)
  • Ингибиторы ферментов (Катоприл, Эналоприл, Рамноприл)
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II (Лозартан, Кондесартан)
  • Низкомолекулярные декстраны (Реополиглюкин);
  • Антагонисты глутамата и его рецепторов (Глицин, Ризулол, Лубелузол);
  • Антагонисты кальция (Нимодипин);
  • Антиоксиданты/предшественники антиоксидантов (Мексидол, Альфа-токоферол, Карнозин, Милдранат, Актовегин);
  • Препараты влияющие на тканевой обмен (Инозие-Ф, Рибоксин, Цитохром С);
  • Диуретики (Фуросемид).

В некоторых случаях для эффективного лечения ишемического инсульта используют хирургические методы лечения, в том числе: реканализация (удаление) тромба сосудов, каротидная эндатерэктомия (КЭАЭ), ангиопластика и стенирование сонных артерий.



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

http://chemzdorov.ru © 2018| Оставляя комментарий на сайте или используя форму обратной связи, вы соглашаетесь с правилами обработки персональных данных.